Nέα δεδομένα για τεχνικές διάγνωσης αλλά και για  βέλτιστη χειρουργική τεχνική διόρθωσης.
Η ισθμοκήλη καισαρικής τομής (Caesarean Scar Defect CSD, or uterine Isthmocele, or post caesarean inclusion cyst or niche) είναι μια ανατομική διαφοροποίηση όπου δημιουργείται ένας θύλακας ή κύστη μέσα στην επούλωση της καισαρικής τομής. Δημιουργείται  ένα ελάττωμα στο μπροστινό τοίχωμα της μήτρας το οποίο μπορεί και να συνδέεται με το εσωτερικό της ενδομητρικής κοιλότητας.

Συνήθως βρίσκεται κάτω ακριβώς από το σημείο καισαρικής τομής και συνδέει τον Ισθμό της μήτρας (το κατώτερο τμήμα της ενδομήτριας κοιλότητας ) με το ενδοτραχηλικό κανάλι. Kυρίως προκαλείται από ιατρική χειρουργική παρέμβαση ή ως ιατρογενές νόσημα μετά από καισαρική τομή.
Η διαδικασία επούλωσης του τοιχώματος της μήτρας μετά το χειρουργείο δεν αποκαθίσταται με τις στοιβάδες του μυομητρίου σωστά και με ομοιογένεια, οδηγώντας σε ινωτική αντίδραση με αποτέλεσμα το πάχος επούλωσης να είναι μικρότερο από το πάνω και το κατώτερο τμήμα του μυομητρίου, δηλαδή του μυ της μήτρας και σε ορισμένες φορές μέσα σ’ αυτό το πιο στενό σημείο επούλωσης από συνδετικό ιστό να δημιουργούνται κύστες οι οποίες μπορούν να περιέχουν υγρό ή να ενώνονται με την ενδομητρική κοιλότητα με αποτέλεσμα να γεμίζουν περιοδικά με αίμα περιόδου.

Όσο ο αριθμός των προηγούμενων καισαρικών τομών αυξάνεται, το ίδιο αυξάνεται και η πιθανότητα εμφάνισης ισθμοκήλης. Πρόσφατα στοιχεία δείχνουν ότι το 60% των ασθενών
έχουν ισθμοκήλη μετά την πρώτη τους καισαρική τομή και 100% μετά από τρεις καισαρικές τομές. Αν και η ισθμοκήλη μπορεί να είναι ασυμπτωματική, μπορεί να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες  όπως υπογονιμότητα, πυελικό πόνο και προβλήματα περιόδου με κύριο χαρακτηριστικό αιμορραγίες και καφέ υγρά στο ενδιάμεσο του κύκλου. Κατά τη διάρκεια της περιόδου μια μικρή ποσότητα αίματος μπορεί να συσσωρευτεί σε ένα κυστικό σημείο μέσα στην επουλωμένη περιοχή. Αυτό προκαλεί φλεγμονώδη αντίδραση και μπορεί να συμβάλει σε ακανόνιστη κολπική αιμορραγία, πυελικό πόνο (λόγω των επιδράσεων των φλεγμονωδών κυτοκινών ) και δυσκολίες με την εμφύτευση εμβρύου που οδηγούν σε δευτερογενή υπογονιμότητα.

Επίσης, η ισθμοκήλη μπορεί να αυξήσει το ποσοστό ατοπικής εγκυμοσύνης κάτω από την ουλή και υπάρχει σημαντικός κίνδυνος ρήξης της μήτρας εάν η εγκυμοσύνη συνεχιστεί και δεν έχει διαγνωστεί εγκαίρως.

Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αντιμετώπισης ισθμoκήλης τόσο χειρουργικά όσο και μη.

Έχει προταθεί ότι τα από του στόματος  χρήση αντισυλληπτικών ή  με  μια ορμονολογική θεραπεία μπορεί η κύστη να  συρρικνωθεί και να μειωθεί το ποσοστό διαταραχών του κύκλου χωρίς όμως να διορθωθεί η ανατομική αυτή ανωμαλία.

Χειρουργικές μέθοδοι περιλαμβάνουν λαπαροτομία, λαπαροσκοπική και κολπική εκτομή και αποκατάσταση, καθώς και υστεροσκοπική χειρουργική επέμβαση με ή ταυτόχρονη λαπαροσκοπική διόρθωση.

Το ποσοστό μη βέλτιστης επούλωσης μετά από καισαρική δημιουργώντας Ισθμοκήλη είναι συνδεδεμένο με τον τρόπο που γίνεται η καισαρική τομή αλλά και τις χειρουργικές τεχνικές που χρησιμοποιούνται.

Με άλλα λόγια εάν γίνει μία επείγουσα καισαρική επέμβαση για να σωθεί το παιδί κατά τη διάρκεια του τοκετού, λόγω της γρηγοράδας του χειρουργείου, τραυματισμοί μπορεί να συμβούν στο χαμηλό τμήμα της μήτρας και η επούλωση να μην είναι βέλτιστη.
Επίσης παράγοντες που συμβάλλουν στην δημιουργία κακής επούλωσης με Ισθμοκήλη μπορεί να είναι ενδομητρίτιδα / αμνιονίτιδα/  λοιμώξεις στην μήτρα κατά τη διάρκεια του τοκετού και μετεγχειρητικά.
Εάν δεν είναι καλή η χειρουργική τεχνική που χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση (είτε με μία είτε με δύο στοιβάδες ράμματός ) το κάτω τμήμα της τομής της καισαρικής δεν μπορεί να ενωθεί  ομοιόμορφα με το πάνω τμήμα  με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί ελάττωμα στο σημείο της συρραφής. Περιπτώσεις που η καισαρική γίνεται επιλεκτικά και οργανωμένα ως προγραμματισμένο χειρουργείο το ποσοστό εμφανίσεις Ισθμοκήλης θα πρέπει να είναι πάρα πολύ μικρό.

Οι ισθμοκήλες εάν βρεθούν σε ασυμπτωματικές γυναίκες συνδυάζονται και με την παρουσία συμφύσεων στο περιτόναιο αλλά και στο κάτω τμήμα της βάσης της ουροδόχου κύστεως. Η παρουσίαση συμφύσεων με το περιτόναιο σχετίζεται και με τις επείγουσες καισαρικές.

Ο τρόπος με τον οποίον μπορούμε να αντιληφθούμε έγκαιρα την δημιουργία ελαττώματος στην επούλωση μετά την καισαρική είναι μόνο με την υπερηχογραφική μελέτη, με  τρισδιάστατο υπέρηχο αλλά και με το συνδυασμό αγγειακής μελέτης στην περιοχή της επούλωσης.

Ένας έλεγχος μετά από 30 ή 40 μέρες μετά από καισαρική αναδεικνύει εάν τα δύο τμήματα του μυομητρίου έχουν επουλωθεί και συνδεθεί συμμετρικά ή όχι. Επίσης ο υπέρηχος βοηθά στο να ενημερώσουμε την ασθενή για την οντότητα αυτή αν υφίσταται αλλά και να την πληροφορήσουμε για το μέλλον κατά πόσο αυτό θα πρέπει να το παρακολουθήσει και σε πόσο χρονικό διάστημα και την θεραπεία  που θα χρειαστεί εάν στο μέλλον η γυναίκα αυτή γίνει συμπωματική. Με άλλα λόγια εάν ο κύκλος της γινει άστατος.

Για τις γυναίκες οι οποίες δεν θέλουν να κάνουν άλλο παιδί και δεν τίθεται θέμα υπογονιμότητας η ορμονοθεραπεία και ίσως  η υστεροσκοπική θεραπεία με μία μικροεπέμβαση μπορεί να βοηθήσει στην άμεση επούλωση του σημείου αυτού.

Τα πράγματα όμως είναι πιο δύσκολα για τις γυναίκες που θέλουν να κάνουν παιδί στο μέλλον για το κατά πόσο θα πρέπει να γίνει μια χειρουργική επέμβαση διορθωτικής φύσεως  προληπτικά η όχι χωρίς όμως να γίνουν περαιτέρω επιπλοκές στη μήτρα των γυναικών.

Επειδή η ισθμοκήλη δεν είναι συνήθως συμμετρική τείνουν λοιπόν αυτές κυστικές δομές να είναι διαμετρικά πλάγιες, μπορεί να βρίσκονται σε σημεία τα οποία να έχουν πολλά αγγεία ή να βρίσκονται  κοντά σε νεύρα ή να έχουν άμεση συσχέτιση με την ουροδόχο κύστη, επομένως ο τρόπος με τον οποίον γιατροί θα πρέπει να διορθώνουν αυτά τα ελαττώματα επούλωσης θα πρέπει να είναι σύνθετος λαβαίνοντας υπόψη και τον υπέρηχο αλλά και ενδεχομένως μαγνητική τομογραφία ούτως ώστε να συμφωνηθεί με την ασθενή το πιο ασφαλές χειρουργικό πλάνο.

Ιδανικά θα πρέπει να αφαιρεθεί το υγρό ή το παλαιό αίμα τα οποία έχουν συσσωρευθεί μέσα στην κυστική δομή και είτε θα γίνει μετέπειτα  μια φυσιολογική επούλωση από μόνη της είτε θα γίνει μία επιπλέον διορθωτική επέμβαση χρησιμοποιώντας ράμματα για να ισχυροποιηθεί η ένωση των δύο τμημάτων του μυομητρίου. Ορισμένες φορές αυτό είναι πάρα πολύ δύσκολο διότι υπάρχει ένα μεγάλο κενό μεταξύ του φυσιολογικού μυομητρίου επομένως εκεί θα χρειαστεί μία μικρό τομή με μια επιπλέον συρραφή. Γι’ αυτό το λόγο η κάθε περίπτωση Ισθμοκήλη της καισαρικής τομής είναι ιδιαίτερη και στην ανατομία της αλλά και στην επιφάνεια της.

Πάνω από το 65% των ασθενών αναφέρουν βελτίωση με τα συμπτώματα μετά από χειρουργική επέμβαση. Πριν από την επιλογή μιας συγκεκριμένης χειρουργικής προσέγγισης συνιστάται η διεξαγωγή ενδελεχούς προ εγχειρητικής αξιολόγησης χρησιμοποιώντας ενδοκολπικό υπερηχογράφημα με έκχυση υγρού ( HYCOSY -HYFOSY) και/ή μαγνητική τομογραφία για την αξιολόγηση του υπολειπόμενου μυομητρίου πάχος που επικαλύπτει την ισθμοκήλη.

Για τους ασθενείς με συμπωματική ισθμοκήλη που επιλέγουν την χειρουργική επέμβαση, είναι σημαντικόo να ληφθεί υπόψη το υπολειπόμενο πάχος του μυομητρίου που υπερκαλύπτει την ισθμοκήλη.

Για ασθενείς με επαρκή υπολειπόμενο μυομήτριο πάχος που υπερκαλύπτει τη ισθμοκήλη (≥ 2,5–3,5 mm), μπορεί να γίνει  μια υστεροσκοπική διόρθωση ποια θεωρείτε  πιο ασφαλής και αποτελεσματική στρατηγική σε σχέση με ανοιχτό χειρουργείο η λαπαροσκοπικό.

Ωστόσο, για όσες έχουν πιο λεπτό υπολειπόμενο μυομήτριο (< 2,5 mm) ή όταν η υστεροσκοπική διαγνωστική εξέταση δείχνει σημεία πάρα πολύ λεπτά τότε μία λαπαροσκοπική πρόσβαση είναι προτιμότερη με η και χωρίς συνδυασμό με υστεροσκόπηση.

Τέλος σε πολύ συγκεκριμένες περιπτώσεις μπορεί να γίνει μία κολπική επέμβαση όπου μπορούμε να φτάσουμε στο μέσο και άνω τμήμα του μυομητρίου και να το διορθώσουμε με ράμματα η επέμβαση αυτή έχει κάποια κοινά στοιχεία με την κολπική τεχνική υστερεκτομής O χειρουργός θα πρέπει να είναι πολύ έμπειρος σε κολπικές χειρουργικές επεμβάσεις.
Ωστόσο, υπάρχουν κάποιες προκλήσεις κατά τη διάρκεια της επέμβασης, όπως π.χ μεγαλύτερη διάρκεια, αυξημένη απώλεια αίματος και μεγαλύτερη παραμονή στο νοσοκομείο.

Για περισσότερες πληροφορίες ή για να κλείσετε ραντεβού, επικοινωνήστε με τη γραμματεία της Αττικής Ιατρικής, Δερβενάκιων 30 και Υγείας, Παλλήνη 15351 , Αττική,  στο 210 666 8610 ή 201 666 5044, για επείγοντα θέματα στο κινητό 6907935375

Θα χαρούμε να σας εξυπηρετήσουμε και να απαντήσουμε για τυχών άλλες απορίες

Ιατρείο Κώστα Παναγιωτίδη MRCOG, MSc ,MD

• https://www.facebook.com/cpanayotidis
• https://www.attikiiatriki.gr/index.php/iatreia/panagiotidis
• https://www.researchgate.net/profile/Costas-Panayotidis
• https://youtube.com/@costaspanayotidis1563

Κώστας Ν. Παναγιωτίδης
Χειρούργος , Γυναικολόγος, Μαιευτήρας MRCOG, MSc, MD
Εξειδικευμένο ιατρείο σε γυναικολογικό υπέρηχο, υστεροσκόπηση, λαπαροσκόπηση, διερεύνηση υπογονιμότητας και θεραπείες γονιμότητας.

ΔΕΙΤΕ ΟΛΑ ΤΑ ΑΡΘΡΑ ΤOY ΙΑΤΡΟΥ   Κώστα Ν. Παναγιωτίδη

Επιμελητής Χειρουργός, Γυναικολόγος, Μαιευτήρας με εξειδίκευση στον γυναικολογικό υπέρηχο, υπογονιμότητα, την πρώιμη εγκυμοσύνη, στην λαπαροσκόπηση και υστεροσκόπηση.